恶性肿瘤的介入治疗
    介入治疗学是20世纪70年代开始发展起来的一门医学影像学和临床治疗学相结合的新兴边沿学科，以其微创、局部高效的治疗为显著特点，有学者谓之与内科学、外科学并列的三大诊疗技术。对许多以往临床上认为不治或难治之症，尤其在肿瘤的诊疗方面，介入性诊疗技术现已成为恶性肿瘤临床治疗学的重要组成部分之一。
一、恶性肿瘤介入治疗分类
　　（一） 血管性介入治疗是在肿瘤供血动脉内灌注化疗药物及栓塞肿瘤血管，使药物直接作用于肿瘤病灶。血管性介入治疗包括肿瘤动脉灌注化疗术、栓塞化疗术和栓塞术。恶性肿瘤化疗的疗效取决于很多因素，其中一个重要因素就是肿瘤局部的药物浓度及作用时间。大部分化疗药物浓度越高，药物与癌细胞接触时间越长，杀灭癌细胞的作用就越大，疗效越好，介入治疗为恶性肿瘤的动脉序贯化疗提供了主要方法。
　　1、选择性动脉灌注化疗（TAI）：是将特制导管在影像设备的引导下选择性插管到肿瘤的供血动脉内灌注化疗药物。如肝癌的介入治疗，可以将几种最有效的抗癌药搭配在一起，采用介入插管的方法找到肝癌的滋养动脉后，通过导管，把化疗药物直接灌入到肿瘤组织，让肿瘤细胞充分“浸泡”在高浓度的化疗药物中，直接“杀死”或“杀伤”肿瘤细胞，就像我们用高浓度农药除草一样，草必然会枯死。这种治疗方法就叫“选择性动脉灌注化疗”。应用这种方法，抗癌药通过导管直接进入肿瘤细胞，药物分布量不受血流分布的影响，肿瘤组织内的药物浓度较外周血高数十倍甚至数百倍。另外，TAI尚可减少药物与血浆蛋白的结合，避免了静脉内给药引起的具有生物活性的游离药物量减少，从而提高药效，减少毒副反应。
    2、选择性动脉栓塞术（TAE）：是栓塞肿瘤供血动脉，即采用血管栓塞剂，如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块、PVA或栓塞微球粒等暂时或永久地栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤的营养供应，使瘤体体积缩小，有利于手术Ⅱ期切除和减少术中出血。
    3、选择性动脉栓塞化疗术（TACE）：近四十多年来，许多学者在新的药物剂型，即药物载体方面进行了研究，通过导管技术找到肿瘤的供养动脉，将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起直接注入肿瘤动脉，既栓塞肿瘤组织末梢分支，阻断血供，同时药物停留于肿瘤血管内可缓慢释放起到局部化疗作用，称之为化疗栓塞术。这种疗法主要有两大优势：一方面将高浓度的化疗药物直接作用于肿瘤，发挥最大的抗肿瘤作用，直接“杀死”或“杀伤”肿瘤细胞，减少全身毒副作用，使绝大部分患者能够接受治疗；另一方面，将肿瘤的供血血管阻塞，使肿瘤失去血供，从而达到“饿死”肿瘤的目的。这种技术能使瘤体发生凝固性坏死，达到“内科性切除”肿瘤的目的，特别适用于那些失去手术机会或不宜手术的颈部、肝、肺、胃、肾、盆腔、骨骼与软组织等恶性肿瘤。
     单用或合用上述三种微创技术，对于不能外科手术的晚期恶性肿瘤患者，起到较好的姑息治疗效果，可缓解病人的疼痛和出血症状，提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。
　　（二）非血管性介入治疗是指在医学影象设备如X射线、CT、B超、MRI的导引下，利用各种器械，通过血管以外的途径，如经人体生理腔道的自然开口或直接经皮穿刺脏器，对许多疾病进行诊断和治疗的技术。经皮非血管介入技术对肿瘤的诊断和治疗具有安全、有效、并发症少等优点。肿瘤非血管介入诊疗技术主要包括经皮穿刺活检技术、管腔扩张和内支架成形术、经皮穿刺瘤内注药术、经皮多电极射频消融术、氩氦刀冷冻术等。活检术主要应用于全身各部位肿瘤性疾病的诊断和鉴别诊断，其它技术主要应用与胆道、消化道、呼吸道和泌尿生殖道狭窄或梗阻的扩张术及实体瘤的微创介入治疗。
　　二、恶性肿瘤介入治疗的主要适应症
鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、肺癌、食管癌、肝癌、肝转移癌、胃癌、肾癌、结直肠癌、胰及十二指肠肿瘤、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌、骨骼肢体肿瘤等及其并发症的微创介入治疗。
肝癌的介入栓塞化疗—非手术治疗首选方法
肝癌治疗中手术切除虽然是首选疗法，但取得满意疗效的关键在于早期诊断。而肝癌历来是早期发现难，一旦发现，大多数患者已属中、晚期。据资料统计：手术切除率为5%～25%，术后1年生存率仅为30%，且生存质量差。
肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗。它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。
肝癌介入治疗理论基础
主要生理学基础是正常肝细胞的血液供应20%-25%来自肝动脉，75%-85%来自门静脉。而原发性肝癌的血液供应90%-95%来自肝动脉，这就为肝癌血管性介入治疗肿瘤提供了解剖学基础。
   肝癌介入治疗方法
   在肝癌中，血管性介入治疗临床应用最多。主要是选择性肝动脉灌注治疗，选择性肝动脉栓塞，选择性肝动脉化疗栓塞。三者具体技术方法就是在皮肤上穿刺大概3mm的小口，从动脉内插管至肝癌供血动脉，再通过导管给药，不同之处在于给的药物不同。
①. 选择性肝动脉灌注（TAI）治疗是通过导管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内持续灌注药物。这样可提高靶细胞局部药物浓度和延长药物与病变接触时间，达到“杀死”或“杀伤”肿瘤细胞，并且减少全身的药物总剂量，从而达到提高疗效和减少副作用的目的。常用的主要是化疗药物，化疗药物的疗效与肿瘤所在部位药物的有效血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关关系。另外也可以灌注中药制剂、CIK细胞过继性免疫治疗。
②. 选择性肝动脉栓塞（TAE）是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，切断肿瘤细胞的“养分”和“氧气”，使肿瘤发生凝固性坏死。这相当于把肿瘤“饿死”。常用的栓塞剂有明胶海绵，超液化碘油、海藻酸钠微球等。
③. 选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是通过上述两种途径消灭肿瘤。既经导管经动脉灌注化疗药物，又使用栓塞剂栓塞靶血管。
    肺癌的介入治疗—或不可缺少
    肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。
肺癌是目前最常见的恶性肿瘤，大部分患者就诊时已失去外科手术机会。此时为控制肿瘤则需进行综合治疗，如全身静脉化疗、放疗和靶向治疗。而血管内介入治疗也是综合治疗的重要组成部分。
    肺癌血管内介入治疗包括经导管动脉化疗灌注术和经导管动脉栓塞术，均属于微创手术。
一般方法为局麻下经皮穿刺动脉后插入导管，找到肿瘤供血血管后经导管灌注化疗药物，后用栓塞剂进行肿瘤血管的栓塞以达到阻断肿瘤供血。这样使局部肺癌肿瘤组织接受高浓度的化疗药物，以达到增加抗肿瘤的效果且降低全身药物副作用，同时栓塞肿瘤供血血管使局部肿瘤的失去血液营养而进一步控制肿瘤的生长。
   肺癌介入治疗的适应症：
(1). 已经失去外科手术治疗的中晚期肺癌者。
(2). 无法耐受外科手术的肺癌者。
(3). 外科手术有难度的肺癌，术前进行介入治疗，以短期缩小肿瘤后进行外科手术治疗以减少手术难度并提高疗效(相当于外科手术术前的新辅助化疗)。
(4). 肺癌合并咯血者，可行灌注+栓塞术，达到抗肿瘤和止血的双重疗效。
(5). 不能耐受全身静脉化疗的患者，特别是老年肺癌患者。
(6). 对于可耐受全身静脉化疗剂量的患者，可行血管内介入化疗+补充剂量静脉化疗，以增加局部治疗效果并保证全身剂量。
(7).中央型肺癌、动脉血供丰富和巨大的周围型肺癌疗效更佳。
   肺癌介入治疗的优点
一、对于需内科治疗类疾病，介入治疗相对与内科治疗优点在于：
药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可大大减少药物用量，减少药物副作用。
二、对于需外科治疗类疾病，介入治疗相对与外科治疗优点在于：
1、它无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米的皮肤切口，就可完成治疗，表皮损伤小、外表美观。
2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。
3、损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常气管的影响小。
4、对于目前治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当与外科手术切除。
    深静脉血栓的介入综合溶栓治疗
    深静脉血栓形成，又称血栓性深静脉炎，是临床上常见的血管外科疾病，占静脉闭塞性病变的95%。如治疗不及时，可引起下肢浅静脉曲张，甚至溃疡形成，经久不愈。严重者需截肢或出现肺动脉栓塞而导致死亡。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因。多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。下肢深静脉血栓的治疗有内科、外科和介入治疗。介入治疗具有快速、高效的特点，且减少了出血等，已成为首选治疗方法。其主要技术手段有：
1. 导管溶栓术：具有接触性溶栓这一显著特点，使得溶栓药物最大限度的发挥作用。
2. 静脉插管顺、逆流溶栓术：是将导管插入血栓内行溶栓药物灌注术。当有部分血栓溶解后即将导管向前推进，继续上述方法溶栓直至血栓完全溶解。
3. 血栓的机械性抽取和消融治疗术：对上述治疗持续24小时后溶栓效果不明显者或血栓形成超过一周者，可先行局部血栓破碎和抽吸术。从病变同侧入路，采用专用血栓抽吸导管，在导丝引导下深入血栓抽吸。
4. 球囊扩张及支架置入术：适用于溶栓后静脉残余狭窄（慢性血栓）和静脉有外压性（肿瘤、髂总静脉压迫综合征）狭窄及闭塞性情况。球囊扩张最为简单、实用，且可较好地辅助导管溶栓治疗。如球囊扩张后无明显效果，可选择支架植入。
深静脉血栓行下腔静脉滤器置入术可明显降低肺动脉栓塞而导致患者死亡的风险，术后需结合抗凝、抗血小板聚集、置管溶栓、扩血管等综合治疗，效果显著。
    双介入治疗门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂出血-立竿见影
门脉高压症portal hypertension是指由门静脉系统压力升高所导致的一系列临床表现，是一个临床病症。任何导致门静脉血循环障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。主要表现于：食管胃底静脉曲张有上消化道出血,脾大及脾功能亢进以及顽固腹水，所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状，而其治疗主要是针对其并发症进行的治疗。
    经皮穿刺胃食道静脉曲张静脉栓塞术（percutaneous variceal embolization，PTVE）是1974年由瑞典人Lunderquist 和Vang首先介绍应用，近年来国内外报道应用较多，技术路线成熟，治疗效果确切。
    部分脾栓塞术（FSE）是利用血液动力学栓塞外周破坏血细胞的脾实质，而保留脾门区具有免疫功能的脾脏，减少脾静脉回流，降低了门静脉压力，增加了肝脏门静脉的血流量和肝动脉的动脉血氧含量，从而大大改善患者的肝功能。两者联合（PTVE+FSE，既双介入治疗）既可以达到栓塞止血的目的，又可改善肝功能的疗效。
    介入性栓塞治疗产后大出血—给患者一个完整的家庭
    胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后大出血，是我国目前孕产妇死亡的首要原因，其发生率占分娩总数的2%-3%，随着剖腹产的开展，其发病率在上升。产后出血的原因主要有假性动脉瘤和子宫收缩乏力。产后大出血是分娩期严重的并发症，以往在保守治疗无效时，只好以切除子宫的代价来挽救患者的生命，因此而引起一系列生理、心理上的变化，影响患者的生活质量和夫妻感情。介入栓塞治疗不仅方法简单、安全、止血迅速彻底，而且保留了患者的再次生育功能，提高产妇的生活质量和夫妻感情。v
    介入治疗顽固性大咯血—显神威
    咯血是指喉部以下呼吸道出血 , 并经咳嗽从口腔咯出 , 不同于呕血。介入治疗是有效的治疗手段。
[ 病因 ] 引起咯血的常见疾病为支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿以及肺霉菌感染等。肺寄生虫病如肺吸虫病及肺急性传染病如流行性出血热也可引起咯血。咯血大部分90%以上源于肺部体循环系统，主要为支气管动脉，也可来自其他体动脉如锁骨下动脉（甲状颈干、胸廓外动脉、胸廓内动脉）、肋间动脉、膈下动脉等。少数病例不足5%源于肺动脉分支。
[ 临床表现 ] 临床上根据咯血量的大小分为痰血、小量咯血、中等量咯血和大量咯血。大咯血指每日出血量在 ≥300ml 。大咯血严重危及生命，死亡率可高达 50%-100% 。死因主要是窒息，其次是休克。
[ 常规治疗 ] 咯血以往多采用内科保守治疗，如静脉给予垂体后叶素等。内科治疗无效者可手术切除肺叶，但手术死亡率高，而且多数大咯血病人来不及手术或因不能耐受手术而死亡。上世纪 70 年代开始支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功。目前支气管动脉栓塞已成为治疗支气管大咯血的首选有效方法。
[ 介入治疗] 适应证有
1. 急性大咯血（ 300ml/24 小时以上，或单次出血＞100ml），内科治疗无效；2. 反复咯血，不适宜手术或拒绝手术；
3. 手术治疗后复发咯血；
4. 不明原因咯血，在排除肺静脉性出血和肺动脉出血后，可行栓塞治疗。
    切口妊娠的介入治疗
切口妊娠是一种非常少见的异位妊娠，但孕早期难以确诊，易诊断为先兆流产、不全流产，一旦继续妊娠或误诊后行人流刮宫可发生无法控制的大出血，甚至子宫破裂，是一种非常危险的异位妊娠。因此，一旦确诊，应需终止妊娠。近年来，随着剖腹产率的增高，切口妊娠的发生率也有增高的趋势。介入化疗栓塞是一种快速、安全、有效的治疗方法。子宫动脉化疗栓塞24~72小时，再行清宫流产术，不但减少术中的出血量，还可以降低手术的难度和风险。是一种值得推广的治疗手段。